청년 근로자 메뉴판 지원사업 제출서류 체크리스트
구분	제출서류	체크 리스트
제출서류	1. 사업참여신청서 (서식1)	o
	2. 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 (서식2)
	3. 참여 자격 및 중복지원 금지 확인서 (서식3)
	4. 주민등록표 등본 * 필수사항 : 신청일 기준 발급, 전체 내용 발급
	5. 고용보험 자격 이력 내역서 * 필수사항 : 신청일 기준, 전체 이력 인쇄
	6. 가족관계증명서 * 필수사항 : 신청일 기준 발급, 발급대상자‘본인’체크 후 발급
	7. 근로계약서 (정규직 또는 기한이 정함이 없음 확인 필요)
	8. 2024년 근로소득 원천징수영수증
	9. 기업 업종코드 증빙자료 * C30인 경우 : 고용산재보험토탈서비스, 홈텍스, 국세청 업종코드 화면 * C30이 아닌 경우 : 자동차부품업으로 인정되는 서류 2가지 이상 - 사업자등록증(종목) - 납품증명서, 세금계산서의 주요 매출처 자동차부품업 - 공급 업체에서 발급한 품질 인증서 - 최근 5년 이내 지적재산(특허 등록, 디자인등록증)권
	10. 복리후생 지원 사실 확인서(서식-4) (해당 시) * 소속기업 대표자 또는 담당자 날인 필수 * 기본검진/추가검진 지원 기업은 제출 필요 없음 * 건강검진비 자체지원 없는 기업 재직자만 제출
★ 모든 제출서류는 PDF 파일로 제출하셔야 합니다. (사진파일, 2장 모아찍기 불가)

<서식 - 1>
2025년 경북 청년 근로자 메뉴판 지원사업 통합 참여신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
인적사항	성명				휴대전화
	주민등록번호		000000-0000000		이메일
	(현)거주지 주소
	외국인 여부		［ ］내국인 ［ ］ 외국인 (비자 종류 : )
프로그램 신청항목	신청일 기준 1년 이상 재직자		[ ］주거비 지원 ［ ］교통비 지원 ［ ］건강검진비 지원 ［ ］경력형성 장려금 지원
(1) 공통 신청정보	입사일자		0000년 00월 00일			근로형태			［ ］정규직 ［ ］기간의 정함이 없는 근로자
	근무 기업명		㈜			사업자등록번호			000-00-00000
	전화번호					한국표준산업 분류코드			C00000 (ㅇㅇㅇ 제조업)
	상시근로자수					매출액(24년 기준)
	업태/종목		(업태) ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ,ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ (종목) ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ,ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ
	근무지 주소
	2024년 근로소득 원천징수 총액 [주(현) 근로지 16번 항]		원			2024년 총 근로개월 수 [현 직장 기준]			개월
(4) 건강검진비 지원 신청항목 건강검진비 지원 신청자에 한하여 작성	소속기업 건강검진자체지원여부		［ ］소속 기업에서 기본 건강검진비용 자체 지원 ［ ］소속 기업에서 기본 건강검진비용과 추가 검진비용까지 자체 지원 ［ ］소속 기업에서 건강검진에 대한 지원 없음 ※ 근로자 본인이 지원을 받는지에 대한 여부가 아니라 소속 기업에서 건강검진에 대한 지원 정책을 보유하고 있는 지 확인이 필요함. (예시) 회사에서 건강검진에 대한 비용이 발생하면(특수검진 등) 기본 검진 자체 지원으로 체크 회사에서 근속연수에 따라 종합검진 등 지원한다면 추가 검진 자체 지원으로 체크 회사에서 건강검진에 대한 비용이 발생이 하지 않으면 지원 없음으로 체크
	근로자 본인 건강검진		［ ］기본 검진 ［ ］추가 검진 ※ 소속기업에서 기본검진 진행시 중복 불가 (CT, 초음파 등 추가 검진만 가능)			근로자 배우자건강검진 (해당자 한하여 작성)			［ ］기본 검진 ［ ］추가 검진 ※ 배우자가 재직자인 경우, 소속기업에서 기본검진 진행시 중복 불가 (CT, 초음파 등 추가 검진만 가능)
상기 본인은 위 기재사실에 허위가 없음을 확인하며,「경북 청년 근로자 메뉴판 사업」참여에 동의합니다.
년 월 일
신청인							성명			(서명 또는 인)
경북지역인적자원개발위원장				귀하
제출서류		[서식 5] 제출서류 체크리스트 내용 참조 ★ 모든 제출서류는 1장씩 PDF 파일로 제출하셔야 합니다. (사진파일, 2장 모아찍기 불가)

<서식 - 2>

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업 실적·성과 평가, 청년 근로자 메뉴판 지원사업 세부사업간 지원 연계 위한 타 수행기관 제공, 경북형 플러스 일자리 지원사업 세부사업간 지원 연계 위한 타 수행기관 제공 등에 활용

□ 수집하는 개인정보 항목 : 본인 및 가구원의 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록 및 연매출

□ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 전산망에서 수집 및 관리

□ 개인정보의 제공 : 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유･이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부, 해당 지방자치단체 및 각 수행기관들은 ｢개인정보보호법｣ 에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

□ 고용노동부, 해당 지방자치단체 및 각 수행기관들은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람·수정을 신청할 수 있습니다.

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 지역·산업맞춤형 일자리창출 지원사업 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

□ 수집된 개인 정보들은 청년 근로자 메뉴판 지원사업 세부사업간 지원 연계, 경북형 플러스 일자리 지원사업 세부사업간 지원 연계 위한 타 수행기관으로의 개인정보 제공될 수 있음에 동의합니다.

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
홍길동	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의	(날인)
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2025년     월      일

사업 참여 동의자 :               (서명 또는 인)

<서식 - 3>

2025년 경북 청년 근로자 메뉴판 지원사업

참여 자격 및 중복지원 금지 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신청일 기준 “참여 신청인”의 경북 청년 근로자 메뉴판 지원사업 참여자격 제외 사유 해당 여부
공통	① 정부사업 및 지자체 유사사업 참여 중이거나 경험이 있는 자 (가입 후 중도탈락한 경험이 있는 자 포함) * (‘예’ 답변 시) 지원사업명 기재 :	［ ］예 ［ ］아니오
	② 실제 근무지가 경상북도 지역이 아닌 근로자	［ ］예 ［ ］아니오
	③ 신청 직전 3개월 평균 고용보험 피보험자 수 5인 미만(지원 대상자는 피보험자 수에서 제외) 이거나, 현재 재직 중인 기업이 자동차부품 산업에 해당 되지 않는 자	［ ］예 ［ ］아니오
	④ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족·인척 관계인 자	［ ］예 ［ ］아니오
	⑤ 재택 근무자 여부	［ ］예 ［ ］아니오
	⑥ 재학생 여부(고등학교, 휴학생, 대학교 등) * 고등학교 및 대학 졸업 예정자 참여 가능 (증빙서류 제출) * 방통대·사이버대·학점은행제·야간대학·대학원 재학생 신청 가능	［ ］예 ［ ］아니오
	⑦ 정규직 근로자가 아닌 자, 정규직이지만 주 30시간 미만 근로자 * 기간의 정함이 없는 근로계약을 체결하지 않은 자	［ ］예 ［ ］아니오
	⑧ 공고일 기준, 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능	［ ］예 ［ ］아니오
	⑨ 고용보험 이중 취득자 혹은 고용보험 미가입자	［ ］예 ［ ］아니오
선택	⑩ 근로자 본인 및 배우자 중복 신청	［ ］예 ［ ］아니오
	⑪ (배우자 신청시) 배우자가 근로자일 경우 재직하는 회사에서 건강검진을 중복으로 지원받지 않음	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 2025년「경북 청년 근로자 메뉴판 지원사업」사업에 참여를 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

□ 본인은 사업 공고문의 세부내용들에 대해 충분히 숙지하였으며, 사업 참여를 위해 제출한 신청서 내용에 확인하고, 최종 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행지침 등을 준수하면서 본 사업 추진에 적극 참여할 것을 동의합니다.                   ［  ］예 ［  ］아니오

□ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것에 동의합니다.     ［  ］예 ［  ］아니오

□ 자격요건과 관련한 사항에 대하여 중복지원 및 허위 내용 작성 등으로 인한 지원금 부정 수급 시 공공재정환수법에 따라 지원금 반납 및 제재부가금(200%~500%) 부가에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.                                             ［  ］예 ［  ］아니오

※ 위 사항에 대해 동의 하지 않을 경우 선정에서 제외될 수 있습니다.

2025년      월      일

확인자

성명

(서명 또는 인)

<서식 – 4>
복리후생(건강검진비) 지원 사실 확인서
	기 업 명					대 표 자
	사업자 등록번호					대표번호
	사업장 주소
	신청인력	성 명	부서명				입사일		재직기간 (개월)			건강검진 지원여부
		홍길동(예시)	생산팀				2024.2.23		13			X
	당사는 『‘25 경북 청년 근로자 메뉴판 지원사업』신청과 관련하여 위 근로자에 대해 당사의 복리후생 지원(건강검진) 사실이 없음을 확인하며 이에 대한 사실 확인서를 제출합니다. ※ 사실과 다를 경우 신청철회 또는 중도해지, 지원금 반환 등의 불이익이 따를 수 있음
	2025년 월 일
	기업명 : 신청자 : (인) 대표자 : (인)
	(재)경북IT융합산업기술원장 귀하

참고 1		고용보험 피보험자수 확인(고용산재토탈서비스)

신청 직전 최근 3개월 피보험자수 조회

참고 2		사업자등록사항 및 담당자 안내

참고 3		사업장 총괄카드 조회(20101)

1) 고용산재보험토탈서비스> 사업장> 정보조회> 사업장 총괄카드 조회> 관리번호(사업자등록번호) 입력 후 고용업종 검색화면 제출

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