신 청 서 식

구분

서식

서식 제1호

기업지원신청서(공통)

서식 제2호

시제품제작지원(패키지) 사업계획서

서식 제3호

현장애로기술지원, 시험평가지원 신청서

서식 제4호

서약서

서식 제5호

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

서식 제6호

개인정보 및 기업정보의 수집∙이용∙제공 동의서

[서식 1]

『재단법인 경북IT융합산업기술원』

기업 지원 신청서

1. 기업현황

기본

사항

기업명

대표자

연락처

사업자등록번호

주  소

업  종

종업원 수

주 생산품

전년도 매출액

담당자

정보

성  명

직위/직책

연락처

사무실 :

E-mail

휴대폰 :

2. 지원 신청 분야 (해당사항에 ∨표 해주십시오.)

□ 시제품제작지원

□ 현장애로기술지원

□ 시험평가지원

3. 지원 신청 내용

지원 신청명

신청분야 – 신청명

(예시) 작성 시 아래 예시 삭제 요망

시제품제작지원 - 전기차 Steering wheel damper Module용 시제품 제작(제작명)

현장애로기술지원 – 사출공정 자동 정렬장치 개발을 통한 생산성 향상 방법(지도요청명)

시험평가지원 - Parking Release Actuator 내충격 시험을 위한 진동시험기 사용(활용목적 및 장비명)

지원 신청

상세내용

위와 같이 기업 지원을 신청합니다.

2024년   월   일

기업명 :                               담당 :            (서명)

(재)경북IT융합산업기술원 귀하

[서식 2]

사업계획서

1. 프로그램 개요

지원프로그램

과제명

소요기간

협약일   ∼   2023년 10월 31일

지원기관

- 경북IT융합산업기술원

소요

예상금액(원)

(VAT 포함)

- 최대금액 부가세 포함 900만원

[위 문구는 삭제요망]

과제개요

- 핵심기술 기입

[위 문구는 삭제요망]

목적 및 필요성

- 지원을 받아야 하는 목적 및 필요성

[위 문구는 삭제요망]

사업성 및 시장성

- 해당기술을 이용한 향후 사업화 계획

- 수출기대, 수입대체, 비용절감 효과등의 경제적 효과

- 신청기술과 관련한 국내외 기술개발 동향 및 수준, 동종기업의 개발현황, 후발참여 예상기업의 현황 등

시장창출, 매출발생, 수입대체 및 수출 효과 등

[위 문구는 삭제요망]

2. 추진일정

세부 추진 내용

사업기간(단위 : 월)

M1

M2

M3

M4

3. 상세내용

- 상세내용의 경우 사업을 수행하는데 필요한 내용을 자율적으로 기술하되 시제품제작 목적 및 필요성에 근거하여 실제 실행하고자 하는 사업의 내용을 명확하게 기술

- 예상 최종 산출물 이미지 삽입(필수항목 아님)

자유양식으로 작성

[위 문구는 삭제요망]

[서식 3]

※ 지원신청내용

지원프로그램

과제명

(애로기술명)

신청내용

(구체적 기술)

- 신청내용 기입(사진, 그림 등 첨부가능)

[위 문구는 삭제요망]

기타애로부분

- 애로사항 기술

[위 문구는 삭제요망]

희망코디네이터

(해당시)

성  명

소  속

연락처

이메일

[서식 4]

서  약  서

지원유형

패키지형 서비스 지원 / 현장애로기술지원 / 시험평가지원

(위의 유형 중 택1 작성, 나머지 삭제)

신청명

지원 신청 의뢰명

신청기업명

기업대표자

1. 신청 기업은 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 경북IT융합산업기술원 사업운영요령의 제반사항을 준수하면서 성실히 수행할 것을 확약합니다.

2. 신청 기업은 신청서 제출 시점 이전에 동일한 기술 및 제품으로 수혜를 받은 적이 없음을 확약합니다.

3. 만약 사실과 다른 내용의 허위사실인 경우에는 지원 취소, 지원비 환수 및 관련 사업의 참여제한 등의 불이익을 감수할 것을 확약합니다.

2024년    월

(수행기업명)                (대표자)

(  직인   )

재단법인 경북IT융합산업기술원 원장 귀하

[서식 5]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

경북IT융합산업기술원 귀하

[서식 6]

수혜기업 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

성명

직위

전화번호

이메일

개인정보 이용 동의(자필서명)

대표

실무담당자

당사는 본 기업지원 사업에 선정될 시 xEV 보호차체 얼라이언스 기업지원 플랫폼 구축사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다.

1. 수집･이용목적

① 국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리

③ 책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

지원신청서 기재내용(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 매출액(내수, 수출), 주요수출품목, 주요수출국, 연구개발비, 종업원수, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황), 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관 및 경북IT융합산업기술원이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

5. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다.

2023년    월    일

업체명 :                       대 표 자 명 :                 (인)

경북IT융합산업기술원 귀하

제작일정에 따라 아래 칸 수정 활용