서식 1

채용자 명단 제출서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사 업 장 현 황	사업장명						대표자명
	사업자등록번호						법인등록번호
	고용보험 사업장관리번호
	소재지
담 당 자 정 보	담당부서						담당자명
	전화번호						이메일
							팩스번호
채용 인원				명
채용자 명단
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)			채용일* ( 년 월 일)	전화번호			거주지		학력	이전취업처		주 소정 근로시간	월보수액
1	홍길동	777777- 777777			2024년 3월 1일	010-0000-0000			경산시		고졸	업종 (자동차)		40시간	2,500,000원
위와 같이 □뿌리산업 기업 도약 장려금 사업□ 지원대상자의 채용사항을 제출합니다.
년 월 일
								확인자 (대표자)					(서명 또는 인)
(재)경북IT융합산업기술원 원장 귀하
첨부서류			1. 채용자 명단 제출서 2. 참여자 근로계약서 사본, 임금 지급 증빙자료(급여명세서 등), 개인정보이용동의서(참여자 별) 3. 외국인등록증 必

서식 2

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(참여자)

성        명 :

주민등록번호 :

휴대전화번호 :

“뿌리산업 기업 도약 장려금” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 사업의 지원 적격 여부 확인, 지원금 적기 신청 안내, 부정 청구 점검 등 원활한 사업 운영을 위해서만 사용됩니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 보험료 납부금액, 고용보험이력, 소득정보 등	지원 자격확인, 정책자료 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호	지원 자격확인, 이중지원 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
경상북도, 일자리 수행기관, 고용노동부, 한국고용정보원	지원 자격확인, 지원자 관리, 이중지원 확인	성명, 주소, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

년     월     일

동의자(대표 본인) :

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원 원장

귀하