서식 5

지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	경북IT융합산업기술원 – 2023 - 0000					접수일자
사업장명						대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)		( )				고용보험 사업장관리번호
소재지
담당자		성명					전화번호
		이메일					팩스번호
신청내용
성 명 (주민/외국인등록번호)		채용일* ( 년 월 일)		신청회차			신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)						신청금액 (원)
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장려금 총 신청인원			( ) 명 ,				신청금액		( ) 원
기업명의 계좌번호		( ) 은행									(예금주 : )
『뿌리산업 일자리 도약 장려금 사업｣ 지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
			신청인(대표자)									(서명 또는 인)
(재)경북IT융합산업기술원 원장 귀하
제출서류 : 1. 근로계약서 (1회차에만 제출) 2. 2개월 간 급여대장 3. 4대보험사업장가입자명부