서식 1

2023 뿌리산업 일자리 도약 장려금 사업 참여 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

경북IT융합산업기술원 – 2023 -

접수일자

1. 사업장 현황

사업장명

대표자명

사업자등록번호

법인등록번호

업종

고용보험

사업장관리번호

소재지

2. 기업 구분(지원대상 기업 여부 확인)

참여신청 직전 월부터 이전 3개월간 매 월말 고용보험 피보험자 수 평균:        (명)

* 고용보험 신규성립일로부터 사업 참여 직전 월까지의 기간이 1년이 되지 않는 기업의 경우, 신규성립일이 속한 월부터 사업 참여 직전 월까지의 기간 동안의 평균 피보험자 수

구분	년
	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
해당 월말 전체 피보험자 수

3. 신규 채용 인원

채용인원

근로계약형태

근무시간

* 주30시간 이상만 가능

주               시간

월급여

원

4. 담당자 정보

담당부서

담당자명

전화번호

(팩스번호)

이메일

□뿌리산업 일자리 도약 장려금 사업□ 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(대표자)

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원 원장 귀하

첨부서류

1. 기업 업종코드 확인서(홈택스, 근로복지공단 등 발급)

2. 사업자등록사실여부증명서

3. 기업명의 통장사본

4. 참여자 근로계약서 사본, 참여자 고용보험 가입 이력서, 임금 지급 증빙자료(급여대장, 입금내역 등)

서식 2

뿌리산업 일자리 도약 장려금 신청 자격 확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢뿌리산업 일자리 도약 장려금 사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업(사업 참여 신청일 기준)
① 사업 참여 신청 직전 월말부터 이전 1년간 평균 고용보험 피보험자 수 5인 미만 기업 * 성립 후 1년 미만 기업은 신규성립일이 속한 월부터 참여신청 직전 월까지의 평균 피보험자수	［ ］예 ［ ］아니오
※ (주의) 고용보험 취득·상실신고 지연 등에 따라 추후 피보험자 수가 변동되는 경우 기준 피보험자 수가 정정될 수 있으며, 이에 따라 참여신청 승인 여부 및 지원 한도도 달라질 수 있음
② 소비･향락업, 근로자공급업 및 근로자파견업	［ ］예 ［ ］아니오
③ 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사․지방공단, 학교	［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 지원대상 청년의 채용일 3개월 전부터 정규직 채용 후(기간제 근로자의 경우 정규직 전환 후) 1년의 기간 동안 고용조정 이직이 있는 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	［ ］예 ［ ］아니오

지원 제외 대상(채용일 기준) ⇨ 신규 채용자에 대해 어느 하나에 해당하는 대상자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 채용일 현재 취업중인 자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 채용일 현재 동일한 사업장에서 자유직업소득자(프리랜서)로 3개월을 초과하여 근무하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］ 확인
② 정규직 채용, 고용보험 가입, 최저임금 120% 이상 지급, 주 소정근로시간 30시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［ ］ 확인
③ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［ ］ 확인
④ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 * 단, 거주(F-2), 영주(F-5), 결혼이민자(F-6)는 지원 가능	［ ］ 확인
⑤ 동일 사업주 또는 관련 사업주가 1년 이내에 (재)고용한 자	［ ］ 확인
⑥ 중앙부처 또는 지방자치단체로부터 인건비를 지원받는 자 * 단, 위 인건비를 제외한 나머지 금액은 지원 가능	［ ］ 확인
⑦ 고등학교에 재학 중인 자(단, 고등학교 졸업예정자는 지원가능)	［ ］ 확인
⑧ 대학교에 재학 중인 자 * 방송통신, 야간대학, 사이버대학, 학점은행제, 대학원, 일학습병행에 참여하여 대학교에 재학 중인 자는 운영기관의 별도 확인 후 지원 가능	［ ］ 확인
⑨ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원 원장 귀하

서식 3

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주, 참여자)

성        명 :

주민등록번호 :

휴대전화 번호(대표 본인) :

“뿌리산업 일자리 도약 장려금” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 사업의 지원 적격 여부 확인, 지원금 적기 신청 안내, 부정 청구 점검 등 원활한 사업 운영을 위해서만 사용됩니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 보험료 납부금액, 고용보험이력, 소득정보, 사업자등록여부 등	지원 자격확인, 정책자료 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			비동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호	지원 자격확인, 이중지원 확인	5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의 하십니까?

동의			비동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
경상북도, 0000, 고용노동부	지원 자격확인, 지원자 관리, 이중지원 확인	성명, 주소, 주민등록번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			비동의

년     월     일

동의자(대표 본인) :

(서명 또는 인)

(재)경북IT융합산업기술원 원장

귀하

서식 4

채용자 명단 제출서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업장 현 황	사업장명				대표자명
	사업자등록번호				법인등록번호
	고용보험 사업장관리번호
	소재지
담당자 정 보	담당부서				담당자명
	전화번호 (팩스번호)				이메일
채용 인원			명
채용자 명단
연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		채용일* ( 년 월 일)			전화번호			주 소정 근로시간		월보수액
위와 같이 □뿌리산업 일자리 도약 장려금 사업□ 지원대상자의 채용사항을 제출합니다.
년 월 일
						확인자 (대표자)					(서명 또는 인)
(재)경북IT융합산업기술원 원장				귀하